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Credit Card Authorization

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NAME OF ACCOUNT WITH SSDS                                                                                  EMAIL ADDRESS

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NAME ON CREDIT CARD                                                                  CREDIT CARD NUMBER

_________                                                                                                                              ___________
CVS CODE                                                                                                                         EXP DATE
3 OR 4 DIGIT NUMBER ON BACK OF CARD AFTER ACCOUNT NUMBER

TYPE OF CARD

_______MASTERCARD

_______VISA

_______DISCOVER

I FULLY UNDERSTAND AND AGREE TO THE TERMS STATED ABOVE AND ACKNOWLEDGE THAT SSDS, INC WILL CHARGE MY PURCHASES ON THE REFERENCED CREDIT CARD. I AM AUTHORIZED TO USE THIS CHARGE CARD FOR THIS BUSINESS.

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PRINTED NAME                                                                                                      DATE

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SIGNATURE